BS. Đặng Quang Vinh

GIỚI THIỆU
Hòa hợp trong tình dục là một yếu tố rất quan trọng trong bất cứ một cuộc hôn nhân hạnh phúc nào, góp phần làm duy trì mối liên hệ bền vững theo thời gian. Tuy nhiên, các rối loạn về tình dục thường xuất hiện cùng với quá trình lão hóa, cũng như sử dụng thuốc trong các quá trình điều trị nội khoa khác (cao huyết áp, loét dạ dày, tá tràng) hoặc do tổn thương thần kinh (chấn thương cột sống, tiểu đường). Cùng với những nguyên nhân thực thể này, các stress trong xã hội công nghiệp cũng góp phần làm tăng tỷ lệ các rối loạn tình dục (RLTD) trong những năm gần đây. Tuy không chiếm tỷ lệ cao như những nguyên nhân khác, RLTD cũng là một trong những yếu tố dẫn đến vô sinh (Kamischke và Nieschlag, 1999). Ngoài ra, chính tình trạng vô sinh cũng góp phần làm cho các RLTD nghiêm trọng hơn, tạo thành một vòng tròn luẩn quẩn.

Trước đây, các tác giả có xu hướng cho rằng đa số RLTD là do nguyên nhân tâm lý gây ra, tuy nhiên, gần đây, ngày càng có nhiều xu hướng cho rằng khoảng 50% trường hợp là do nguyên nhân thực thể (McMahon, 2000). Do đó, để chẩn đoán và điều trị RLTD thành công, nhiều yếu tố cần được xem xét cùng lúc.

Những rối loạn tình dục ở nam giới, có liên quan đến khả năng sinh sản của một cặp vợ chồng, thường bao gồm rối loạn cương dương vật và rối loạn xuất tinh (xuất tinh sớm, xuất tinh ngược dòng hay không xuất tinh). Theo thống kê (Adaikan và cs, 2000; Jain va cs, 2000), xuất tinh sớm, rối loạn cương dương vật và không xuất tinh là những rối loạn xuất hiện tương đối thường xuyên trong những đối tượng đến khám vì vô sinh. Tuy không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe chung, nhưng những rối loạn này ảnh hưởng không ít đến chất lượng cuộc sống và hoạt động sinh sản của các cặp vợ chồng.

SINH LÝ CỦA CƯƠNG DƯƠNG VẬT
Quá trình cương dương vật chịu sự chi phối của 3 yếu tố chính: huyết động học, thần kinh và các yếu tố kiểm soát tại chỗ. Về huyết động học, cương dương vật xảy ra khi có sự giãn các cơ trơn trong thể hang, tăng lưu lượng máu đổ vào thể hang do giãn mạch xuất hiện đồng thời với giảm lượng máu thoát ra ngoài do sự chèn ép các mạch máu. Dựa trên các hiện tượng này, người ta có thể chia quá trình cương dương vật thành 5 giai đoạn: latency phase, tumescence phase, erection phase, rigidity phase và detumescence phase (Van Ahlen và Hertle, 1997).

Về mặt thần kinh, người ta chia ra 3 loại cương dương vật: reflexogenic (phản xạ), psychogenic (tân lý) và nocturnal erection (cương dương vật vào ban đêm). Cương dương vật do phản xạ thường xuất hiện do những kích thích trực tiếp vào vùng sinh dục và được dẫn truyền bằng thần kinh mu dương vật. Cương dương vật do tâm lý thông qua hệ thần kinh giao cảm (Ngực 11/12 – Lưng 2/3). Cơ chế của cương dương vật vào buổi tối vẫn chưa được hiểu rõ (Van Ahlen và Hertle, 1997).

RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG VẬT
Rối loạn cương dương vật (RLCDV) là một trong những vấn đề thường gặp nhất trong các rối loạn về tình dục. Nguyên nhân có thể do các bệnh lý thực thể hay cũng có thể do nguyên nhân tâm lý. Nhìn chung, bệnh nhân nam bị RLCDV do nguyên nhân thực thể thường ở trong độ tuổi lớn, và người ta thấy rằng tỉ lệ bị RLCDV tăng dần theo tuổi cao nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi (McMahon, 2000). Cho đến gần đây, người ta tin rằng khoảng 95% các trường hợp RLCDV là do nguyên nhân tâm lý. Tuy nhiên ngày càng có nhiều nguyên nhân cho thấy đa số các bệnh nhân, đặc biệt những người từ 40 tuổi trở lên, nguyên nhân thực thể rất thường gặp, có thể chiếm đến 80% các trường hợp (Van Ahlen và Hertle, 1997). Các nguyên nhân thường thấy là bệnh lý về mạch máu (xơ vữa mạch máu, bệnh tim, cao huyết áp hay tăng cholesterol máu). Tiểu đường cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến RLCDV, do tổn thương các mạch máu lớn, nhỏ và các bệnh lý thần kinh do chấn thương cột sống, não, tuyến tiền liệt cũng có thể là nguyên nhân của tình trạng rối loạn cương dương vật. Các thương tổn thần kinh còn có thể thấy trong multiple selerosis, bệnh Alzheimer, Parkinson hay sau phẫu thuật vùng chậu có liên quan đến tuyến tiền liệt. Một số loại dược phẩm cũng được ghi nhận có tác dụng làm RLCDV như thuốc điều trị cao huyết áp, lợi tiểu hay điều trị loét dạ dày tá tràng. Người ta ước tính rằng có khoảng 25% RLCDV là do tác dụng phụ của thuốc (Adaikan và cs, 2000).

Các bất thường về nội tiết cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của RLCDV (Van Ahlen và Hertle, 1997). Các xét nghiệm cần làm bao gồm định lượng FSH, LH, Testosterone và Prolactin. Tăng prolactin máu có liên quan mật thiết với RLCDV và giảm ham muốn tình dục. Androgen cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động tình dục bình thường thông qua tác động trên cương dương vật vào buổi tối, dẫn truyền tinh dịch và ham muốn tình dục. Trong khi không tác động trực tiếp lên sự cương dương vật, Androgen lại ảnh hưởng nhiều đến tổng trạng, libido và sự phóng thích NO từ lớp niêm mạc của thể hang. Hút thuốc lá nhiều, cao huyết áp, nghiện rượu, béo phì cũng có thể dẫn đến RLCDV (McMahon, 2000; McVary và cs, 2001).

Ngoài ra, yếu tố tâm lý cũng góp phần ảnh hưởng đến sự cương dương vật. Các RLCDV do tâm lý thường xuất hiện một cách đột ngột, nguyên nhân thường gặp nhất là do tình trạng căng thẳng, lo âu. Đây là tình trạng rất phổ biến trong đa số các bệnh nhân đến khám vô sinh (adaikan và cs, 2000). Nguyên nhân thường thấy trong nhóm bệnh nhân này là do phải canh ngày giao hợp (timing coitus) hay khi phải lấy tinh trùng trong kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc thụ tinh trong ống nghiệm. Trong trường hợp RLCDV do tâm lý, người ta cho rằng sự gia tăng nồng độ noradrenaline có thể ngăn cản quá trình cương dương vật. Một số nguyên nhân khác có thể là do thiếu kiến thức về tình dục, stress, nhận thức sai lệch (Jain và cs, 2000).

Ghi nhận tình trạng cương dương vật vào buổi tối thường được sử dụng để chấn đoán RLCDV do tâm lý. Nếu test dương tính, hay khi người bệnh có thể đạt được tình trạng cương dương vật khi thủ dâm hay khi quan hệ với người khác, thì rõ ràng là họ rơi vào nhóm RLCDV do tâm lý. Một số trung tâm đề nghị rằng nếu dương vật có thể cương bình thường sau khi tiêm PGE1 < 10 g) 10 phút thì có thể được xem là rối loạn cương dương vật do tâm lý (Adaikan và cs, 2000).

Điều trị
Trong thực tế, tiêm vào thể hang 10 g PGE1 được xem là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán và theo sau đó là điều chỉnh liều thích hợp và hướng dẫn bệnh nhân tự sử dụng. Liều dùng có thể thay đổi từ 5 – 40 g (Adaikan và cs, 2000).

Sildenafil, với tên thương mại là Viagra, là loại thuốc có hiệu quả trong điều trị RLCDV với tỷ lệ thành công trong cương dương vật cao hơn so với nhóm chứng (56, 77 ,84% ở liều 25, 50, 100mg so với 25%). Người ta cũng ghi nhận có đến 69% trường hợp dùng Viagra giao hợp thành công so với 22% ở nhóm sử dụng giả dược (Rosen, 1998). Tuy nhiên một điểm chú ý là có chống chỉ định sử dụng các loại thuốc nitrate ở những người có dùng sildenafil trong vòng 24 giờ trước đó.

Nội tiết cũng có thể được sử dụng, tuy nhiên chỉ có hiệu quả trong những trường hợp RLCDV do rối loạn nội tiết (testosterone < 12 nmol/l). Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả tương đương ở hai nhóm dùng giả dược và testosterone trên những người có nồng độ testosterone bình thường (Van Ahlen và Hertle, 1997).

Một số dược phẩm khác cũng được sử dụng trong điều trị RLCDV như yomhibine, trazodone, apomorphine và phentolamine. Yomhibine là một dược phẩm được khảo sát nhiều nhất, đây là một chất có tác dụng 2 adrenolytic. Trong nhiều nghiên cứu, tiền cứu ngẫu nhiên, mù đôi, các tác giả đã cho thấy tỷ lệ thành công vào khoảng 30% (Van Ahlen và Hertle, 1997). Tuy nhiên, hiệu quả của loại thuốc này thường tập trung ở những đối tượng RLCDV do tâm lý. Trazodone, một đồng vận của serotonin, cũng có thể được dùng trong điều trị. Tuy nhiên, nó có thể gây ra cương dương vật kéo dài ngay cả khi dùng liều thấp. Apomorphine, đồng vận của dopamine, cũng có hiệu quả trong những nghiên cứu trên động vật, tuy nhiên ít được sử dụng rộng rãi do thời gian bán hủy ngắn và có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (Van Ahlen và Hertle, 1997). Một số bệnh nhân thích sử dụng PGE 1 bôi qua đường niệu đạo, tuy nhiên một số tác dụng phụ có thể xuất hiện như nóng rát, khó chịu và hiệu quả lâm sàng chỉ vào khoảng 40% (McMahon, 2000). Tiêm PGE 1 vào thể hang, máy hút chân không cũng có thể được sử dụng cho người không đáp ứng sildanefil.

RỐI LOẠN XUẤT TINH
Xuất tinh là một quá trình phức tạp, đặc trưng bởi sự di chuyển của tinh dịch và dịch túi tinh vào niệu đạo sau và sự phóng tinh ra ngoài theo đường niệu đạo, xảy ra đồng thời với sự đóng kín của cổ bàng quang. Nam giới với rối loạn phóng tinh có thể là không xuất tinh, xuất tinh ngược dòng hay xuất tinh sớm (Hollanders và cs, 1996).

A. Không xuất tinh
Không xuất tinh là tình trạng hoàn toàn không có sự di chuyển của tinh dịch vào niệu đạo. Không xuất tinh là một rối loạn tình dục thường thấy ở nam giới và chiếm tỷ lệ khoảng 2% vô sinh nam (Kamischke và Nieschlag, 1999). Nguyên nhân thường gặp là chấn thương cột sống hay tiểu đường. Cần chẩn đoán phân biệt với xuất tinh ngược dòng. Nếu không tìm thấy một nguyên nhân thực thể nào, và người bệnh có thể xuất tinh khi được thủ dâm một cách vô ý thức, không xuất tinh do yếu tố tâm lý có thể ảnh hưởng đến loại rối loạn tình dục này. Một số tác giả đề nghị rằng một số yếu tố như quan niệm về tình dục, tôn giáo … có thể đóng một vai trò nhất định (McMahon, 2000).

Điều trị:
Kích thích rung (Vibratory stimulation) nên được sử dụng trước, với tỷ lệ thành công thay đổi từ 0-65%. Trong trường hợp thất bại, phóng tinh bằng kích thích xung điện (electroejaculation-EE) có thể được sử dụng với tỉ lệ thành công từ 70 – 90%. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung thường được phối hợp, với tỷ lệ có thai vào khoảng 12% (Chung và cs, 1997). Tuy nhiên, kỹ thuật này thường thu được tinh trùng với chất lượng kém (dị dạng, di động kém), do đó một số tác giả đề nghị trong một số trường hợp, ICSI nên được thực hiện. Nguyên nhân của tình trạng này vẫn chưa được hiểu rõ. Một số tác giả cho rằng tình trạng không xuất tinh kéo dài, hiện diện của kháng thể tinh trùng và tăng nhiệt độ cũng như các kháng nhiệt do đầu dò trong trực tràng phát ra có thể là tác nhân gây nên tình trạng này (Hovav và cs, 1998). Kết quả của ICSI, sử dụng tinh trùng thu được từ mẫu EE, thường được đa số tác giả báo cáo với tỷ lệ cao tương đương với những trường hợp tinh trùng từ mẫu xuất tinh bình thường (Chung và cs, 1998). Tuy nhiên, một số tác giả khác chỉ thấy có sự giảm rõ rệt trong kết quả thụ tinh và phát triển của phôi (Hovav và cs, 1998).

Gần đây, một số tác giả còn đề nghị sử dụng tinh trùng thu được trong quá trình mộng tinh (nocturnal sperm emission-NSE) ở những người không xuất tinh do yếu tố tâm lý (Hovav và cs, 1999). NES là một phản xạ tự động, hoạt động thông qua hệ thần kinh giao cảm. Tuy nhiên do phản xạ này không được kích thích một cách đầy đủ, chất lượng tinh trùng thu được thường không tốt. Ngoài ra tinh trùng thu được thường phải trữ lạnh trước khi dùng, chính điều này cũng làm ảnh hưởng không ít đến chất lượng tinh trùng sau này. Trong một số ít trường hợp, khi xuất tinh bằng kích thích xung điện bị thất bại, lấy tinh trùng bằng phẩu thuật có thể phải được sử dụng (MESA, PESA, TESE).

B. Xuất tinh sớm
Xuất tinh sớm là tình trạng không thể kiểm soát thời điểm xuất tinh làm cho người vợ không đạt được cực khoái. Nhìn chung, loại rối loạn tình dục này không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của một cặp vợ chồng. Tuy nhiên một số trường hợp nặng, khi người chồng xuất tinh quá sớm, trước khi dương vật được đưa vào âm đạo, tình trạng khó có con có thể xảy ra. Để điều trị các loại thuốc gây tê tại chỗ có thể được bôi trên vùng da quy đầu hay trực tiếp vào niệu đạo trước. Dùng chlomipramine (25-50mg vào buổi chiều) có thể đưa đến kết quả tốt hơn (Adaikan và cs, 2000). Loại thuốc này có tác dụng làm tăng ngưỡng kích thích của vùng sinh dục. Tuy nhiên, phương pháp điều trị chuẩn mực vẫn là “squeeze technique” do Masters and Johnson đề nghị (1970).

C. Xuất tinh ngược dòng
Xuất tinh ngược dòng (XTND) là tình trạng một lượng lớn tinh dịch, hay đôi khi toàn bộ, được đưa vào bàng quang từ niệu đạo sau. Xuất tinh ngược dòng cũng là một trong những nguyên nhân gây nên vô sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 2 - 3%, tuy nhiên những trường hợp vô sinh do không có tinh trùng, tỷ lệ này có thể lên đến 18% (Hollanders và cs, 1996). Nguyên nhân có thể là do dị tật bẩm sinh như ống dẫn tinh cắm vào bàng quang hay bất thường vùng cổ bàng quang, thường xuất hiện sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến. Ngoài ra một số trường hợp không tìm ra nguyên nhân (Nikoletttos và cs, 1999). XTND được chẩn đoán dựa vào tình trạng hoàn toàn không có, hay thỉnh thoảng có với lượng ít tinh dịch, có cực khoái nhưng không xuất tinh và sự hiện diện của tinh trùng trong mẫu nước tiểu thu được sau giao hợp.

Điều trị
Trong lĩnh vực vô sinh, các trường hợp xuất tinh ngược dòng có thể được điều trị bằng phương pháp hỗ trợ sinh sản với tinh trùng thu được từ bàng quang. Một điểm cần lưu ý là môi trường trong bàng quang cần được kiềm hóa trước ngày thu tinh trùng. Một số tác giả báo cáo những trường hợp thành công với phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung-IUI (Saito và cs, 1998), tuy nhiên cũng có không ít trường hợp phải sử dụng kỹ thuật ICSI (Nikolettos và cs, 1999). Cho đến hiện nay, vẫn chưa có một nghiên cứu có đối tượng nào so sánh hiệu quả giữa ICSI và IUI, do đó sự lựa chọn các kỹ thuật thụ tinh chỉ có thể dựa vào kết quả tinh trùng thu được trong từng trường hợp cụ thể. Trong một số trường hợp khi không thu được tinh trùng còn sống từ mẫu nước tiểu, EE hay lấy tinh trùng bằng phẫu thuật (MESA, PESA hay TESE) có thể được áp dụng.

Ngoài ra điều trị nội khoa với các loại thuốc adrenergic hay anticholinergic cũng được sử dụng. Tuy nhiên một số tác dụng phụ thường được ghi nhận như chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, toát mồ hôi … và hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng.

TÓM TẮT
Theo thống kê, tỉ lệ vô sinh do nam chiếm khoảng 30%. Trong các nguyên nhân gây vô sinh nam, bất thường về tinh trùng chiếm khoảng 90% và nguyên nhân do rối loạn tình dục chiếm khoảng 5%. Tuy nhiên, với cuộc sống ngày càng công nghiệp hóa như hiện nay, tỷ lệ này không chỉ dừng lại ở mức 5% như trước đây. Các rối loạn hoạt động tình dục (Sexual dysfunction – SD) ở người nam bao gồm giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương vật (Erectile dysfunction – ED), rối loạn phóng tinh (Ejaculatory problems) và chứng giao hợp đau. Trong số các rối loạn nói trên, rối loạn cương dương vật và rối loạn phóng tinh là 2 yếu tố có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người nam nhiều nhất.

Rối loạn cương dương vật có thể do nguyên nhân thực thể, nhưng không loại trừ yếu tố tâm lý. Điều trị có thể là tâm lý liệu pháp hay điều trị nội hoặc ngoại khoa. Các biện pháp điều trị nội khoa với Prostagladin E 1 và đặc biệt là các chất ức chế men chuyển PDE 5 (phospho-diesterase 5) ngày càng được áp dụng rộng rãi. Xuất tinh ngược dòng (Retrograde ejaculation – RE) và không xuất tinh (Anejaculation – AE) là 2 rối loạn phóng tinh có liên quan đến vô sinh nam. Các phương pháp điều trị được bàn luận trong bài với ưu khuyết điểm cho từng phương pháp. Một điểm cần ghi nhận là mẫu tinh dịch thu được từ những người này thường có chất lượng kém, đòi hỏi phải thực hiện ICSI. Trong trường hợp điều trị nội thất bại, lấy tinh trùng bằng phẫu thuật (PESA, TESA …) cũng được xem xét. Xuất tinh sớm (Premature ejaculation), trong trường hợp nặng cũng ảnh hưởng không ít đến hoạt động sinh sản của người nam.

SUMMARY: SEXUAL DYSFUNCTION AND MALE INFERTILITY
Male factors are diagnosed in about 30% infertile couples. Among these male factors, 90% relate to sperm abnormalities, and around 5% relate to sexual dysfuntions. However, as society becomes more industrialized, the percentage of sexual dysfunctions tends to increase. Male sexual dysfunctions include loss of libido, erectile dysfunction, ejaculatory problems and dyspareunia. Among these dysfunctions, erectile dysfunction and ejaculatory problems are the one which deeply affect male reproductive function.

Erectile dysfunction can have both organic and psychologic causes; and psychologic, medicine or surgery treatment can be used to manage erectile dysfunction. Medicine treatment using PGE-1 (prostaglandin E-1) and especially enzyme con version PDE-5 (phosphodiesterase-5) inhibitors have become widely used. rEtrograde ejaculation and anejaculation are the two ejeculatory dysjunction relating to male infertility … This paper reviews the pros and cons of each treatment modality. One important point in these patients is their poor sperm quality sample, which normally requires ICSI for infertility treatment. Sperm retrieval procedures (MESA, TESA …) are also discussed. Severe premature ejaculation also affects male reproductive function.

Tài liệu tham khảo
1. Adaikan, PG.. Chong, Y.S., Chew, S.S.L..Foong, L.C. and Ng. S.C. (2000) Male Sexual Dysfunction. Curr Obstct Gynecol 10:23-28.
2. Chung, P.H., Palermo, G., Vecck, L.L. and Rosenwaks, Z. (1988) The use of ICSI with electroejaculates in anejaculatory men. Hum Reprod 13: 1854-58.
3. Chung, P.H., Verkauf, P.F., Eichberg. R.D. Ct at (1977) Correlationbetween semen parameterS of elcctroejaculates and achieving pregnancy by 11.11. Fertil Steril 67: 129-132.
4. Hollanders, .1.M.G., Carver-Ward, IA, Jaroudi, K.A et at (1996) Male infertility from A to Z: A concise encyclopRLCDVia. Parthenon publishing group, New York.
5. Hovav, Y., Kafka, I., Dan-Goor, M. and Almagor, M. (1998) Electroejaculation in combination with intracytopiasmic sperm itjcction in patients with psychogenic anejaculation results in Iower fertilization rates. Fcrtil Stcril 69: 56 1-3.
6. Hovav, Y., Kafka, 1., Dun-Goor, M. and Almagor. M. (1999) Nocturnal sperm emission in men with psychogcnic anejaculation. Fertil Steril 72: 364-5.
7. Jam, K. & Radhakrishnan, G. and Agrawal, P. (2000) Inferjility and sychosexual disorders: relationship in infertile couples. Indian J med Sci 54: 1-7.
8. Kamischke, A. and Nieschlag, E. (1999) Treatment of retrograde and anejaculation. Hum – Reprod Update 5: 448-74.
9. McMahon, E.G. (2000) Erectile dysfunction. Me4 J Aust 173: 492-7.
10. McMahon, C.G., Samali, R. and Johnson, H. (2000) Efficacy. safety and patient acceptance of sildenafil as treatment for erectile dysfunction. J Urol 164:1192-6.
11. McVary, K.T., Carrier, S. and Wessells, H. (2001) Smoking and erectiledysfunction. J Urol 166: 1624-32.
12. Nikolettos, N., Al-Hasani, S., Baukloh, V. et al (1999) The outcome of ICSI in retrograde ejaculation. Hum Reprod 14: 2293-6.
13. Rosen, R.C. (1998) Sildenafil: mcdical advance or medical event? Lancef3SI: 1599-1600.
14. Saito, K., Kinoshita, Y., Yumuram Y. Ct al (1998) Successful pregnancy with sperm retrieved from the bladder after the introduction of a low-electrolyte solution for retrograde ejaculation. Fcrtil Steril 69: 1149 – 51.
15. Van Ahlen, H. and Hertle, L. (1997) Disorders of sperm deposition. In: Nieschlag, E. and Behre, H.M (eds) Andrology: Male reproductive health and dysfunction, 1997, pp 178-204.